건강 관리 제공자에 대한 과다 및 미지급 감소
산업 분야: 건강 관리
업무 기능: 운영
계약 개정, 주 규정 및 건강 계획별 요구 사항을 통해 제공자 데이터를 관리하는 것은 어려운 작업이며 실수가 발생하면 상당한 양의 과다 또는 미지급 건강 청구가 발생할 수 있습니다. 이러한 모든 데이터를 Palantir Foundry에 통합하면 자동으로 수정 사항을 식별하고 표면화할 수 있으며, 그 수정 사항이 생산 시스템에 다시 기록되도록 승인할 수 있습니다.
도전
제공자 데이터를 관리하는 것이 어려운 이유는 적용해야 하는 데이터 소스 수와 복잡한 업무별 규칙 때문입니다. 계약 개정, 주 규정 및 건강 계획별 요구 사항에 대한 모든 규칙이 정확하게 구현되도록 보장하는 것은 종종 긴 수동 개입을 동반합니다. 이 프로세스에는 이메일을 통해 통신하고, 엑셀에서 데이터를 공유하며, 생산 시스템에 수동으로 업데이트를 요청하고 수행하는 여러 팀이 참여할 수 있습니다.
기업 간 제공자 데이터 관리 방식은 다르지만, 주어진 제공자(TIN/NPI)는 계약 및 주에 따라 기간 동안 코드 집합이 할당되며, 이는 다양한 서비스에 대한 지불 비율을 결정합니다. 계약 수정, 주 업데이트, 제공자 은퇴 등으로 인해 코드가 언제든지 변경될 수 있습니다.
실수가 발생하면 건강 청구가 과다 지급될 수 있어 이익 손실과 제공자와의 마찰이 발생하며, 돈이 환수되거나 건강 청구가 미지급될 수도 있어 제공자와의 마찰이 발생합니다. 극단적인 경우 주 정부가 개입하여 제재를 시행할 수 있습니다.
잘못 지급된 청구는 지급자에게 중요한 문제입니다. 지급 정확도가 1% 증가하면 수익, 제공자 만족도 및 전반적인 서비스 품질에 중요한 영향을 미칩니다.
해결책
주요 데이터 소스(계약, 주 규정, 제재 등)를 Palantir Foundry에 통합하고, 통합된 데이터에 특정 업무 규칙을 적용하며, 사용자 검토를 위한 제안된 수정 사항을 운영 애플리케이션에 표면화합니다.
구체적으로, 제공자 데이터 분석가는 청구량 또는 달러 가치에 따라 가장 높은 영향에서 가장 낮은 영향까지 제안된 업데이트 목록을 보여주는 애플리케이션에 액세스합니다. 제안된 업데이트를 클릭하면 제안 및 제안에 대한 정보를 제공하는 기본 데이터가 표시되어 분석가가 업데이트에 대한 결정을 내릴 수 있습니다. 분석가는 애플리케이션에서 직접 세 가지 결정을 내릴 수 있습니다.
- 업데이트 승인: 관련 생산 시스템에 직접 업데이트를 적용(다시 작성)합니다.
- 업데이트 거부: 대기열에서 업데이트를 제거하고 거부 이유를 등록하여 미래 알고리즘 개선에 사용합니다.
- 업데이트 플래그: 제안을 지원하는 기본 데이터를 검증하거나 해당 데이터를 변경할 수 있는 별도의 대기열로 업데이트를 이동합니다.
제안 인터페이스는 성능 지표(승인/거부된 업데이트 수, 영향을 받는 청구, 청구 리워크 방지 가치 등)를 보여주는 대시보드를 지원합니다.
사용자 및 이해 관계자
- 사용자: 계약 분석가 및 제공자 데이터 분석가를 포함한 제공자 데이터를 검토하는 분석가
- POC / 이해 관계자: 청구 운영 부사장 또는 이사, 제공자 데이터 관리 부사장
영향
- 잘못된 제공자 데이터로 인해 잘못 지급된 수천만 건의 청구(과다 및 미지급 포함)를 방지했습니다.
- 제공자 데이터에 대한 수정 사항을 식별하고 구현하는 데 필요한 시간과 노동을 크게 줄였습니다.
- 제공자 만족도를 높였습니다.
제작 방법
사용된 도구는 주로 Code Repositories, Workshop 및 퀴버입니다.
이 워크플로의 핵심은 제공자 데이터 설정에 대한 수정 제안을 표면화하는 강력한 파이프라인입니다. 데이터 파이프라인은 각 비즈니스 규칙의 특성을 고려해야 합니다. 이 워크플로는 표면화된 업데이트가 정확한지에 의존합니다.
업데이트는 제공자 데이터 분석가가 업데이트 제안, 지원 데이터 및 수락/거부/플래그 여부를 결정할 수 있는 운영 애플리케이션에서 표면화됩니다. 두 번째 애플리케이션은 대시보드를 통해 사용자가 비즈니스에 미치는 전반적인 영향을 검토할 수 있습니다.
유사한 유즈케이스 구현
이 유즈케이스는 다음 패턴을 구현합니다. 아래 링크를 따라 특정 패턴에 대해 자세히 알아보고 Foundry 내에서 어떻게 구현되는지 알아보세요.
- 알림 워크플로 (다른 7개의 유즈케이스에 사용됨)
- 운영 프로세스 조정 (다른 8개의 유즈케이스에 사용됨)
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